Kurz gefasst das Wichtigste aus der neuen
„Psychotherapie-Richtlinie“
Der Gemeinsame Bundesausschuss (G-BA) hat – auf der Grundlage des GKV-Versorgungs-Verstärkungsgesetzes vom 23.7.2015 – eine Strukturreform der „Psychotherapie-Richtlinie“ erarbeitet, die ab 1.4.2017 in Kraft tritt.
Patienten sollen zeitnah Zugang zum psychotherapeutischen Versorgungsangebot zu Lasten der Krankenkassen finden und das Angebot soll flexibler werden.
Das Gesundheitssystem ist groß – viele verschiedene Interessen, weite Wege, die Mühlen malen langsam – aber nun gibt es Neuerungen. Diese enthalten wichtige Änderungen, z.B. wesentliche Voraussetzungen für die Kostenübernahme Ihrer psychotherapeutischen Behandlung durch die Krankenkasse.
In der „Psychotherapie-Richtlinie“ stehen alle Voraussetzungen, Verfahrensweisen und Regelungen, die beachtet werden müssen, damit die Krankenkassen eine psychotherapeutische Behandlung von Kassenpatienten bezahlen. Der Gemeinsame Bundesausschuss nennt als Ziel der Richtlinie:
„Sicherung einer den gesetzlichen Erfordernissen entsprechenden ausreichenden, zweckmäßigen und wirtschaftlichen Psychotherapie der Versicherten und ihrer Angehörigen in der vertragsärztlichen Versorgung zu Lasten der Krankenkassen“.
Die Richtlinie regelt nicht die Psychotherapie als solche. Die Richtlinie legt nur die Bedingungen fest unter denen gesetzliche Krankenkassen die Kosten für eine psychotherapeutische Behandlung übernehmen müssen. Deshalb wäre die Bezeichnung „Richtlinie zur Kostenübernahme von Psychotherapie durch die Krankenkassen“ oder „Kostenübernahme-Richtlinie“ zutreffender.
Informationen zu den wichtigsten Punkten der Kostenübernahme-Richtlinie finden Sie in den folgenden FAQ-Punkten auf dieser Seite.
Neu ist, dass zu festgelegten Zeiten ein Praxismitarbeiter persönlich telefonisch erreichbar sein muss.
Psychotherapeutische Praxen müssen ihre telefonische Erreichbarkeit gewährleisten. Patienten sollen die Möglichkeit haben, mit jemandem zu sprechen und nicht nur einen Anrufbeantworter zu erreichen.
In der Regel werden Anrufer dann Praxismitarbeiter erreichen, denn die Therapeuten sind überwiegend in Therapiegesprächen. Das ist aber für den angestrebten Zweck ausreichend, da es nicht um eine telefonische Sprechstunde mit Beratung durch die Psychotherapeuten geht, sondern um Anfragen und organisatorische Dinge.
Die Zeiten der direkten telefonischen Erreichbarkeit werden von der Praxis festgelegt und veröffentlicht.
Die psychotherapeutische Sprechstunde -
Erstkontakt von Therapiesuchenden und Psychotherapeuten.
Dabei werden Ihre Fragen beantwortet und notwendige Voraussetzungen einer möglichen Therapie geklärt.
Patienten haben Anspruch auf eine psychotherapeutische Sprechstunde als zeitnahen Zugang zu ambulanter psychotherapeutischer Versorgung. Die psychotherapeutische Sprechstunde kann als offene oder Bestellsprechstunde organisiert werden. Sprechstunden sind keine Richtlinientherapie.
Ab 01.04.2017 sollen Patienten vor Beginn einer Psychotherapie zur Vorbereitung in einer psychotherapeutischen Sprechstunde gewesen sein.
Ab 01.04.2018 ist eine psychotherapeutische Sprechstunde von mindestens 50 Minuten. Dauer Pflicht, bevor eine Psychotherapie begonnen werden kann. In speziellen Fällen gibt es Ausnahmen von der psychotherapeutischen Sprechstunde, die ich Ihnen bei Bedarf im Einzelfall erklären kann.
In der psychotherapeutischen Sprechstunde wird geklärt, ob eine krankheitswertige Störung vorliegt, um welche seelische Krankheit es sich handelt und inwieweit fachspezifische Hilfen im System der Gesetzlichen Krankenversicherung notwendig sind.
Das Ergebnis der psychotherapeutischen Sprechstunde ist also eine erste Diagnose mit entsprechenden Behandlungsempfehlungen bzw. bei Bedarf nützliche Hinweise auf andere Hilfemöglichkeiten außerhalb des Leistungsspektrums der Krankenkassen.
Jeder Patient erhält eine allgemeine Patienteninformation („Ambulante Psychotherapie in der gesetzlichen Krankenversicherung“) und die schriftliche Zusammenfassung des Ergebnisses der psychotherapeutischen Sprechstunde als Individuelle Patenteninformation.
Der Patient ist nicht verpflichtet, sich an die Empfehlungen zu halten.
Hält es der Therapeut für sinnvoll, kann die Individuelle Patenteninformation auch an einen Arzt geschickt werden – selbstverständlich nur mit schriftlicher Einwilligung des Patienten auf dem Formblatt.
NEU
ist die psychotherapeutische Akutbehandlung als Krisenintervention oder zur Vorbereitung auf eine Psychotherapie bis ein Therapieplatz verfügbar ist.
Eine Akutbehandlung, die nicht innerhalb von 14 Tagen nach Indikationsstellung begonnen wurde, erfüllt nicht den beabsichtigten Zweck.
Zur zeitnahen Entlastung von akuten Symptomen ist eine psychotherapeutische Akutbehandlung auch direkt im Anschluss an die psychotherapeutische Sprechstunde möglich.
Als zeitnahe psychotherapeutische Intervention dient sie der Erst-Stabilisierung eines Patienten im Sinne einer Krisenintervention. Sie ist auf keinen Fall eine umfassende Bearbeitung einer Problematik wie in einer Psychotherapie.
Vor einer Akutbehandlung sind keine probatorischen Sitzungen notwendig, denn diese gelten als Einleitung einer Psychotherapie.
Bei Bedarf soll eine Akutbehandlung innerhalb von 14 Tagen nach einer Sprechstunde erfolgen. Sie kann maximal 12 Sitzungen (50 Min.) umfassen und muss bei der Krankenkasse nicht beantragt, aber angezeigt werden.
Folgt auf eine Akutbehandlung dann eine Psychotherapie, müssen vorher mindestens zwei probatorische Sitzungen stattfinden und die Stunden der Akutbehandlung werden auf das Therapiekontingent angerechnet.
Probatorische Sitzungen sind vor Aufnahme einer Kurz- oder Langzeittherapie verpflichtend.
Probatorische Sitzungen sind keine Richtlinientherapie. Sie dienen der Einleitung einer ambulanten Kurzzeit- oder Langzeittherapie. Vor einer Psychotherapie bei Erwachsenen müssen mindestens zwei und können höchsten vier probatorische Sitzungen (je 50 Min.) stattfinden (bei Kindern und Jugendlichen maximal sechs).
Nach einer Empfehlung von Psychotherapie in der Sprechstunde finden probatorische Sitzungen als Gespräche zur weiteren Feststellung der Diagnose und der notwendigen Behandlung statt. Sie dienen auch der Einschätzung der Eignung der Patienten für ein bestimmtes Psychotherapieverfahren. Darüber hinaus erfolgt eine Klärung der Motivation und der Kooperations- und Beziehungsfähigkeit der Patienten. Patient und Therapeut schätzen ab, ob die Voraussetzungen für eine tragfähige Arbeitsbeziehung zwischen Patient und Therapeut gegeben sind.
Die Kurzzeittherapie umfasst 24 Therapieeinheiten in zwei Blöcken mit je 12 Std.
Kurzzeittherapie umfasst bis zu 24 Therapieeinheiten à 50 Minuten. Diese sind in zwei Abschnitte mit je 12 Std. unterteilt. Für Kurzzeittherapien ist kein Gutachten mehr erforderlich, aber für jeden Abschnitt muss ein eigener Antrag bei der Krankenkasse gestellt werden.
Grundsätzlich gelten Anträge nach einer Frist von drei Wochen auch ohne Bescheid als bewilligt. Im Regelfall erhält der Patient aber die schriftliche Bewilligung seiner Krankenkasse.
Eine Langzeittherapie umfasst 60 Therapieeinheiten zu je 50 Min.
Eine Verlängerung um 20 Therapieeinheiten kann bei Bedarf beantragt werden.
Die Langzeittherapie kann während der probatorischen Sitzungen oder als Umwandlung einer Kurzzeittherapie beantragt werden. Hierfür ist ein Bericht an den Gutachter im Gutachterverfahren notwendig.
Bei Bedarf kann für eine Langzeittherapie von 60 Std. mit dem Fortführungsantrag eine Verlängerung um 20 Std. beantragt werden. Ob dabei ein Gutachter herangezogen wird, liegt im Ermessen der Krankenkasse.
Für die Entscheidung über die Anträge auf eine Langzeittherapie oder der Verlängerung hat die Krankenkasse 5 Wochen Zeit. Das Ergebnis erhalten Patient und Therapeut schriftlich.
NEU:
Nach Beendigung einer Therapie kann es manchmal sinnvoll sein, zur Erhaltung erreichter Ziele eine weitere „ausschleichende Behandlung“ durchzuführen, um bei einem drohenden Rückfall einen schnellen Zugang zum Therapeuten zu haben.
Die hierfür notwenigen Stunden müssen vom bewilligten Stundenkontingent noch übrig sein und können bis zu 2 Jahre nach Ende der Langzeittherapie genutzt werden.
Unter dem neuen Begriff der Rezidivprophylaxe wird aber keine neue Leistungsart geschaffen. Auch bisher konnten gegen Ende einer Therapie die Abstände zwischen den einzelnen Sitzungen vergrößert werden. Bei der bisherigen „ausschleichenden Behandlung“ durfte nur zwischen den Stunden keine Pause von mehr als 6 Monaten entstehen und nach Therapieende konnte eine Anschlusstherapie erst nach einer Wartezeit von 2 Jahren folgen.
Die neue Regelung stellt keine zusätzlichen Stunden für die Rezidivprophylaxe bereit. Maximal 8 Std. bei einer Langzeittherapie von 40 – 59 Std. oder maximal 16 Std. bei einer Therapie von 60 Std. und mehr müssen vorher bei der Therapie übrig gelassen werden. Es handelt sich dabei also um Therapiestunden, die im Langzeitkontingent bewilligt, aber erst in der Zeit nach Therapieende in Anspruch genommen werden.
Gerade für Patienten mit chronischen oder rezidivierenden psychischen Erkrankungen wäre hier ein neuer Leistungsbereich nach Abschluss einer Psychotherapie und zusätzlich zu genehmigungspflichtigen Kontingenten wünschenswert gewesen. Darüber hinaus sind fachliche Gründe für die Begrenzung der Rezidivprophylaxe auf Langzeittherapien nicht erkennbar. Auch nach 24 Therapiestunden kann Vorbeugung gegen Rückfälle durchaus sinnvoll sein.
Terminservicestellen der Kassenärztlichen Vereinigungen
Die gesetzlichen Vorgaben der Terminservicestellen gelten jetzt auch für Psychotherapeuten.
Die Terminservicestelle kann keine Therapieplätze vergeben.
Ihre Aufgabe ist die Vermittlung
- eines Termins für ein sogenanntes „Erstgespräch“ in der psychotherapeutischen Sprechstunde bei einem Psychotherapeuten
- und eines sich daraus eventuell ergebenden zeitnah erforderlichen Behandlungstermins in Form einer Akutbehandlung.
Die für unseren Bereich zuständige
→ Terminservicestelle bei der Kassenärztlichen Vereinigung Nordrhein erreichen Sie über die Servicenummer
116 117 (ohne Vorwahl)
erreichbar rund um die Uhr
Das bedeutet für Sie als Versicherte einer gesetzlichen Krankenversicherung:
Sie können sich mit dem Wunsch nach einem Erstgespräch in einer psychotherapeutischen Sprechstunde direkt an die Terminservicestelle wenden. Diese soll Ihnen innerhalb einer Woche einen Termin vermitteln für ein Erstgespräch bei einem Psychotherapeuten zur Abklärung, ob und welches Versorgungsangebot für Sie in Frage kommt. Der Termin muss innerhalb der nächsten vier Wochen liegen.
Stellt sich in der psychotherapeutischen Sprechstunde heraus, dass eine Behandlung unbedingt innerhalb der nächsten vier Wochen erfolgen muss, erhalten Sie in der Individuellen Patienteninformation die Empfehlung: „Ambulante Psychotherapeutische Akutbehandlung“. Wenn die Praxis nicht in der Lage ist, die Akutbehandlung in dieser Zeit selbst durchzuführen oder an einen Kollegen zu vermitteln, können Sie sich erneut an die Terminservicestelle wenden.
Die Terminservicestelle ist dann verpflichtet, Ihnen jetzt innerhalb einer Woche einen Termin zur Akutbehandlung bei einem Psychotherapeuten zu vermitteln, die dieser innerhalb der nächsten vier Wochen beginnen muss.
Es besteht kein Anspruch auf Vermittlung an eine bestimmte psychotherapeutische Praxis. Ihnen können dabei auch weitere Wege zugemutet werden. Hier gilt – wie allgemein in der fachärztlichen Versorgung auch – eine Fahrzeit bis zu 30 Minuten mit öffentlichen Verkehrsmitteln als zumutbar.
Kann die Terminservicestelle innerhalb der angegebenen Fristen keinen Termin für ein Erstgespräch in einer psychotherapeutischen Sprechstunde oder für eine notwendige Akutbehandlung bei einem Vertragspsychotherapeuten vermitteln, muss sie Ihnen innerhalb einer Woche einen Termin innerhalb der nächsten vier Wochen in einem geeigneten Krankenhaus vermitteln. Erstgespräch und Akutbehandlung dürfen im Krankenhaus nur von Personen durchgeführt werden, die eine Qualifikation entsprechend der Psychotherapie-Vereinbarung haben.
Der Gesetzgeber betont den Grundsatz der freien Arzt- und Therapeutenwahl ausdrücklich. Die Versicherten sind nicht verpflichtet, die von Terminservicestellen angebotenen Termine wahrzunehmen. Sie können auf die vermittelten Termine verzichten und stattdessen zu einem späteren Zeitpunkt ihren „Wunschtherapeuten“ aufsuchen.
Selbstverständlich bleibt auch die Möglichkeit zur Therapie bei einem nicht kassenzugelassenen Therapeuten im Rahmen des Kostenerstattungsverfahrens weiter bestehen.